PKV-Leistungen 2026: ambulant, stationär und Zahn im Überblick

PKV-Leistungen: die drei Bereiche ambulant, stationär und Zahn

Die Leistungen der privaten Krankenversicherung sind in drei Bereiche gegliedert, für die jeder Tarif eigene Erstattungssätze, Grenzen und Selbstbeteiligungen festlegt. Diese Aufteilung stammt aus der Zeit der Bausteintarife, als ambulant, stationär und Zahn noch als getrennte Verträge abgeschlossen wurden – bei manchen Versicherern ist das bis heute so.

Viele Versicherer bündeln die drei Bereiche in einem Kompakttarif, etwa die Hallesche in NK.select, die Barmenia in einsA oder die INTER in QualiMed. Andere arbeiten mit einem Baukasten: Bei der LKH gibt es in der Tarifreihe A/S/Z getrennte Bausteine für ambulant (A100 bis A120), stationär (S200, S220, S300) und Zahn (Z60 bis Z90), bei der Continentale wird der Krankenhausschutz über SP1 oder SP2 zugebucht, bei der Allianz und der AXA der Zahnschutz über eigene Zahnbausteine.

Wichtig für die Tarifwahl: Die drei Bereiche haben unterschiedlich großes Gewicht im Beitrag. Nach Zahlen des PKV-Verbands stiegen 2024 die Ausgaben der Versicherer für Krankenhausbehandlungen um mehr als 10 Prozent, für ambulante Arztbehandlungen um mehr als 8 Prozent, für Arzneimittel um knapp 10 und für Heilmittel um rund 9 Prozent. Genau diese Kosten stehen hinter den Beitragsanpassungen, die 2026 rund 60 Prozent der Vollversicherten betrafen – im Schnitt mit etwa 13 Prozent.

Ambulante PKV-Leistungen: Arzt, Arznei, Heil- und Hilfsmittel

Ambulante PKV-Leistungen umfassen alles, was außerhalb eines Krankenhausaufenthalts behandelt wird – vom Hausarztbesuch über die Kernspintomografie bis zur Physiotherapie. Volltarife erstatten hier meist 100 Prozent, entscheidend sind aber Arztwahl, Gebührengrenze und die Details bei Heil- und Hilfsmitteln.

Freie Arztwahl oder Primärarztprinzip

In Tarifen mit freier Arztwahl gehen Sie direkt zu jedem Facharzt und erhalten 100 Prozent, so bei Barmenia einsA expert, DKV BestMed Komfort oder Hallesche NK.select L. Einsteigertarife arbeiten dagegen oft mit dem Primärarztprinzip: Voll erstattet wird nur, wenn zuerst der Hausarzt (oder ein vergleichbarer Erstbehandler) überweist. Gehen Sie direkt zum Facharzt, sinkt die Erstattung – bei Hallesche NK.select S, Barmenia einsA prima und DKV BestMed Eco auf 75 Prozent, bei ARAG KomfortKlasse und AXA ActiveMe-U auf 80 Prozent. Ausnahmen gelten fast immer für Frauen-, Augen- und Kinderärzte sowie Notfälle. Wie diese Tarife im Alltag funktionieren, erklärt der Ratgeber Primärarzttarife in der PKV.

GOÄ-Höchstsatz und Honorarvereinbarung

Ärzte rechnen Privatpatienten nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) ab. Die Tarife erstatten in der Regel bis zum Höchstsatz: 3,5-fach für persönliche ärztliche Leistungen, 2,5-fach für technische und 1,3-fach für Laborleistungen. Darüber hinaus geht es nur mit einer schriftlichen Honorarvereinbarung – und die zahlen nur Premiumtarife wie INTER QualiMed Premium, Hallesche NK.select XL, ARAG MedBest oder LKH-GesundheitsUpgrade Premium. Mehr dazu im Ratgeber GOÄ-Höchstsatz.

Heilmittel, Hilfsmittel, Psychotherapie und Heilpraktiker

Bei diesen Leistungen unterscheiden sich die Tarife am stärksten. Einige Beispiele aus aktuellen Tarifen:

Besonders folgenreich ist der Hilfsmittelkatalog. Ein offener Katalog erstattet alle medizinisch notwendigen Hilfsmittel, auch solche, die es bei Vertragsschluss noch gar nicht gab. Ein geschlossener Katalog zählt die erstattungsfähigen Hilfsmittel abschließend auf – was fehlt, zahlen Sie selbst, im schlimmsten Fall einen Rollstuhl oder eine moderne Prothese. Warum dieses Detail über Jahrzehnte so wichtig ist, lesen Sie im Ratgeber offener oder geschlossener Hilfsmittelkatalog.

Ambulante PKV-Leistungen für konkrete Behandlungen prüfen

Für einzelne ambulante Leistungen können zusätzliche Budgets und Nachweise gelten. Bei Brillen und Kontaktlinsen sind etwa Bezugszeitraum und Rezeptanforderung wichtig, bei Hörgeräten der Höchstbetrag je Ohr und bei Heilpraktikerleistungen Gebührenregeln und Jahresbudget. Diese Unterschiede sollten innerhalb des ambulanten Schutzes geprüft werden, bevor aus einer allgemeinen Erstattungsquote auf die konkrete Zahlung geschlossen wird.

Stationäre PKV-Leistungen: was die private Krankenversicherung im Krankenhaus zahlt

Stationäre PKV-Leistungen decken jeden Krankenhausaufenthalt ab: Behandlung, Operation, Unterkunft, Pflege und Verpflegung. Jeder Volltarif zahlt die allgemeinen Krankenhausleistungen zu 100 Prozent; der Unterschied zwischen den Tarifen liegt in den Wahlleistungen – Zimmer und Arzt.

Allgemeine Krankenhausleistungen und Wahlleistungen

Allgemeine Krankenhausleistungen bedeuten Mehrbettzimmer und Behandlung durch den diensthabenden Arzt – das entspricht dem Niveau gesetzlich Versicherter. Diese Regelleistung bieten Einsteigertarife wie Barmenia einsA prima, Gothaer MediStart 1, DKV BestMed Eco oder AXA ELBonus-U. Wer mehr möchte, bucht Wahlleistungen: privatärztliche Behandlung (Chefarzt oder ein Arzt Ihrer Wahl, abgerechnet nach GOÄ) und Unterbringung im Zwei- oder Einbettzimmer.

Privatklinik, Ersatz-Krankenhaustagegeld und Begleitperson

Ein oft unterschätztes Detail ist die Erstattung in Privatkliniken, die nicht nach dem Krankenhausentgeltgesetz abrechnen. Viele Tarife begrenzen sie auf einen Prozentsatz der Fallpauschale eines vergleichbaren Krankenhauses: AXA ActiveMe-U auf 150 Prozent, das LKH-GesundheitsUpgrade Komfort ebenfalls auf 150 Prozent, das GesundheitsUpgrade Premium auf 250 Prozent. Die DKV nennt Privatkliniken in PremiumMed ausdrücklich als versichert.

Verzichten Sie auf versicherte Wahlleistungen, zahlen viele Tarife ein Ersatz-Krankenhaustagegeld: AXA ActiveMe-U 40 Euro je Tag bei Verzicht auf den Privatarzt und 30 Euro bei Verzicht auf das Zweibettzimmer, die Alte Oldenburger im Tarif K 20 je nach Verzicht 16, 32 oder 48 Euro. Für Eltern wichtig: Die Unterbringung einer Begleitperson bei Kindern ist in vielen Tarifen versichert, bei der Hallesche als Rooming-in bis 16 Jahre, bei AXA ActiveMe-U für Kinder unter 12 Jahren.

Eine stationäre Akutbehandlung ist nicht automatisch mit Rehabilitation oder Kur gleichzusetzen. Für diese Maßnahmen können andere Kostenträger, besondere Zusagen und eigene Tarifgrenzen relevant sein. Der Ratgeber PKV und Reha erläutert die Abgrenzung zur Anschlussheilbehandlung und die Vorbereitung einer Klinikmaßnahme.

Zahnleistungen der PKV im Kurzüberblick

Die Zahnleistungen der PKV umfassen Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie. Die Behandlung – Füllungen, Wurzel- und Parodontosebehandlung – wird meist zu 100 Prozent erstattet, beim Zahnersatz liegt die Spanne zwischen 60 und 100 Prozent.

Anders als ambulant und stationär gibt es beim Zahnersatz fast immer eine Zahnstaffel: In den ersten Versicherungsjahren ist die Erstattung auf feste Beträge begrenzt, etwa 1.000, 1.500 und 2.000 Euro in den Jahren eins bis drei. Tarife ohne Zahnstaffel sind etwa Allianz Zahn 100 und DKV PremiumMed.

Der Zahnschutz hat einen spürbaren Anteil am Beitrag: Bei der Allianz kostet der Baustein Zahn 90 für einen 24-jährigen Angestellten 108,69 Euro von insgesamt 717,26 Euro im Monat. Alle Einzelheiten zu Zahnstaffel, Implantaten, GOZ und Heil- und Kostenplan finden Sie im Ratgeber Zahnleistungen in der PKV. Gesetzlich Versicherte, die nur den Zahnbereich aufwerten möchten, finden Informationen unter Krankenzusatzversicherung.

Leistungsstufen der PKV: Grund-, Komfort- und Premiumschutz

Die meisten Versicherer bieten ihre PKV-Leistungen in drei Stufen an, die ambulant, stationär und Zahn gemeinsam aufwerten. Am Beispiel der Hallesche wird deutlich, welche Leistung Sie für welchen Beitrag bekommen.

Monatsbeitrag Hallesche NK.select, 35 Jahre, Selbstbehalt 1.200 € (Beispiel)

Der Sprung von S auf L kostet in diesem Beispiel 194,84 Euro im Monat und bringt vor allem freie Arztwahl, Zweibettzimmer und Chefarzt. Der Schritt von L auf XL kostet weitere 109,43 Euro und bringt Erstattung über die GOÄ-Höchstsätze, das Einbettzimmer und 90 statt 80 Prozent Zahnersatz. Für Angestellte übernimmt der Arbeitgeber die Hälfte des Beitrags, höchstens 613,22 € im Monat für Kranken- und Pflegeversicherung zusammen – der Aufpreis für mehr Leistung halbiert sich also.

Welche Stufe die richtige ist, hängt weniger vom Einkommen ab als von Ihren Prioritäten: Wer Wert auf den direkten Weg zum Facharzt legt, braucht mindestens Komfortniveau. Wer vorhandenen Zahnersatz hat, profitiert vom höheren Zahnsatz schneller als vom Einbettzimmer. Einen Überblick über alle Tariflinien finden Sie unter PKV-Tarife im Vergleich, unabhängige Testergebnisse im Ratgeber Stiftung Warentest zur PKV.

Rechenbeispiel: So erstattet die PKV ambulant, stationär und beim Zahnarzt

Wie die drei Leistungsbereiche im Zusammenspiel mit der Selbstbeteiligung wirken, zeigt ein Beispieljahr. Angenommen wird ein Komforttarif mit 1.200 Euro Selbstbeteiligung, die in diesem Beispiel nur auf ambulante Leistungen angerechnet wird, Krankenhaus und Zahn bleiben frei davon; Zahnersatz wird zu 80 Prozent erstattet.

Die Selbstbeteiligung ist nach den ersten ambulanten Rechnungen ausgeschöpft; alles Weitere erstattet der Tarif voll. Der teure Krankenhausaufenthalt kostet Sie nichts, weil der stationäre Bereich von der Selbstbeteiligung ausgenommen ist. Beim Krankenhaus regeln es zum Beispiel die Debeka in B-Easy und die HanseMerkur in Smart Fit. Rechnet ein Tarif dagegen alle Bereiche gemeinsam ab, wie INTER QualiMed ambulant und Zahn zusammen, verschiebt sich die Rechnung entsprechend.

In einem Jahr ohne Rechnungen gilt die Gegenrechnung: Dann winkt in vielen Tarifen eine Beitragsrückerstattung. Welche Selbstbeteiligung sich bei Ihrem Einkommen rechnet, zeigt der Ratgeber Selbstbeteiligung in der PKV.

PKV-Leistungen im Vergleich zur gesetzlichen Krankenversicherung

Die PKV-Leistungen unterscheiden sich von der GKV vor allem durch die vertragliche Garantie: Was im Tarif steht, kann der Gesetzgeber nicht nachträglich kürzen. Dazu kommen je nach Tarif freie Arztwahl, Wahlleistungen im Krankenhaus und prozentuale Erstattung beim Zahnersatz.

Wichtig ist die Kehrseite: Ein Einsteigertarif mit Primärarztprinzip, geschlossenem Hilfsmittelkatalog und Psychotherapie mit Sitzungsgrenze kann in einzelnen Punkten hinter der GKV zurückbleiben. Wer die grundsätzliche Entscheidung zwischen beiden Systemen noch vor sich hat, findet den vollständigen Vergleich unter GKV oder PKV und die Abwägung aller Argumente im Ratgeber Vor- und Nachteile der PKV. Auch die gesetzlich geregelten Sozialtarife der PKV leisten nur auf GKV-Niveau – den Unterschied erklärt Basistarif und Standardtarif im Vergleich.

PKV-Leistungen für Beamte: ambulant, stationär und Zahn als Restkosten

Für Beamte teilen sich Beihilfe und PKV jede Rechnung: Die Beihilfe des Bundes zahlt 50 Prozent für aktive Beamte, 70 Prozent im Ruhestand und 80 Prozent für Kinder; den Rest versichert ein Beihilfetarif. Gerade hier ist die Trennung in ambulant, stationär und Zahn oft noch sichtbar.

Die Allianz versichert Beamte mit getrennten Bausteinen für ambulante Behandlung (BHA), Krankenhaus (BHK) und Zahn (BHZ). Die stationären Wahlleistungen kommen als eigene Bausteine dazu: BHE2K für Zweibettzimmer und Chefarzt, BHE1K für das Einbettzimmer. Ähnlich arbeiten die INTER mit BK U, BW U (Zweibett, Chefarzt) und BE U (Einbett), die Barmenia mit G2B und G1B und die Hallesche mit C.Select aus CAZ (ambulant und Zahn) und CSR (stationär).

Warum die Trennung wichtig ist: Nicht jede Beihilfe erstattet Wahlleistungen im Krankenhaus. Wo der Dienstherr Chefarzt und Zweibettzimmer nicht übernimmt, braucht der Wahlleistungsbaustein 100 statt 50 Prozent. Einen Überblick über Beihilfesätze und passende Tarife bieten die Seiten PKV für Beamte und Beihilfe; für Beamtenkinder gibt der Ratgeber Beihilfe für Kinder Auskunft.

Worauf Sie bei den PKV-Leistungen achten sollten

Bei den PKV-Leistungen entscheiden nicht die großen Überschriften, sondern die Details in den Tarifbedingungen: Arztwahl, Gebührengrenzen, Hilfsmittelkatalog, Psychotherapie, Zimmer und Zahnstaffel. Diese Punkte sollten Sie vor dem Abschluss für alle drei Bereiche prüfen.

Wartezeiten beachten

Die PKV darf eine allgemeine Wartezeit von drei Monaten und für Zahnersatz, Kieferorthopädie, Entbindung und Psychotherapie eine besondere Wartezeit von acht Monaten vereinbaren. Unfälle sind ausgenommen, und wer direkt aus der GKV wechselt, bekommt die Vorversicherungszeit angerechnet. Viele Tarife verzichten ganz darauf, etwa das LKH-GesundheitsUpgrade. Einzelheiten im Ratgeber Wartezeiten in der PKV.

Leistungen ändern: Tarifwechsel statt Kündigung

Ist Ihnen Ihr Tarif zu teuer oder zu schwach, müssen Sie nicht den Versicherer wechseln. Nach § 204 VVG können Sie in jeden gleichartigen Tarif Ihres Versicherers wechseln und behalten Ihre Alterungsrückstellung. Wer Leistungen reduziert, etwa vom Einbett- auf das Zweibettzimmer, braucht keine Gesundheitsprüfung; wer Leistungen erhöht, nur für den Mehrumfang. Mehr dazu unter Tarifwechsel nach § 204 VVG und im Ratgeber Beitragsanpassung prüfen. Wie andere Versicherte die Leistungen ihres Versicherers erleben, lesen Sie unter PKV-Erfahrungen.

Einzelne PKV-Leistungen vor einem Tarifvergleich konkretisieren

Bei einem PKV-Vergleich sollten allgemeine Leistungsbereiche durch konkrete Wünsche ergänzt werden. Für ambulante Versorgung können etwa Osteopathie und Vorsorgeuntersuchungen eigene Bedingungen haben. Nach einer Erkrankung ist Haushaltshilfe nicht automatisch Bestandteil häuslicher Krankenpflege.

Im Zahnbereich sollte eine gewünschte Zahnspange ausdrücklich geprüft werden. Auch bei Medikamenten, etwa zur Empfängnisverhütung, muss zwischen dem Verwendungszweck und einer medizinisch begründeten Behandlung unterschieden werden; eine Verschreibung allein garantiert nicht die Erstattung jedes Präparats. Entscheidend bleibt der konkrete Tarifumfang.

PKV-Leistungen vertiefen: Arzneimittel und Krankenhaus getrennt prüfen

Ambulante Medikamentenerstattung und stationäre Wahlleistungen sind eigenständige Vertragsfragen. Beim Arzneimittel zählen Verordnung, medizinische Notwendigkeit und tarifliche Eigenanteile. Im Krankenhaus müssen allgemeine Leistungen, privatärztliche Behandlung und Unterkunft getrennt betrachtet werden.

Für die konkrete Prüfung erläutern die neuen Ratgeber Medikamente in der PKV und PKV im Krankenhaus die Abrechnungsschritte. So lässt sich ein Tarif anhand tatsächlicher Behandlungssituationen vergleichen, statt allein auf pauschale Angaben wie hundert Prozent oder Premiumschutz zu vertrauen.

Welche Leistungsgrenzen bei großen Rechnungen besonders wichtig werden

Bei der Auswahl ambulanter, stationärer und zahnärztlicher Leistungen sollten mögliche große Eigenkosten zuerst geprüft werden. Dazu zählen etwa Psychotherapiebegrenzungen, Privatklinikentgelte, Heilmittelpreise und hohe Honorare. Eine hohe Prozentangabe allein sagt nicht, auf welchen erstattungsfähigen Betrag sie angewendet wird.

Wenn Sie den grundlegenden Leistungsaufbau eingeordnet haben, können Sie im vertiefenden Leistungsratgeber mit Tarifcheck Ihre Anforderungen zusammenstellen. Dort werden auch gemischte Anstalten, Kindernachversicherung und vertragliche Umwandlungsrechte erläutert.

Häufige Fragen zu PKV-Leistungen ambulant, stationär und Zahn